Antimalariamiddelen

Wie een verre reis maakt naar tropische of subtropische gebieden, ontkomt niet aan de voorbereiding rondom gezondheid. In veel populaire backpackbestemmingen in Afrika, Zuid-Amerika en delen van Azië is malaria een realistisch risico. Omdat er geen effectief vaccin bestaat tegen deze ziekte, ben je aangewezen op preventieve maatregelen. Dat betekent enerzijds voorkomen dat je gestoken wordt, en anderzijds het slikken van antimalariamiddelen.

Het kiezen van de juiste malariapillen roept vaak vragen op. De middelen verschillen sterk in prijs, innameschema en mogelijke bijwerkingen. Wat voor een reiziger die drie weken naar Kenia gaat de perfecte keuze is, kan voor een backpacker die een half jaar door Zuidoost-Azië trekt onbetaalbaar of onpraktisch zijn. Daarnaast doen er veel verhalen de ronde over heftige bijwerkingen, waardoor sommige reizigers twijfelen of ze überhaupt medicatie moeten slikken.

Wat is malaria en hoe loop je het op?

Malaria is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door parasieten van het type Plasmodium. Deze parasiet wordt overgedragen door de beet van een besmette vrouwelijke anophelesmug, ook wel de malariamug genoemd. In tegenstelling tot de muggen die knokkelkoorts (dengue) verspreiden en vooral overdag actief zijn, steekt de malariamug voornamelijk tussen zonsondergang en zonsopgang.

Wanneer een besmette mug je prikt, komen de parasieten in je bloedbaan terecht. Ze reizen direct naar je lever, waar ze zich gedurende een tot meerdere weken vermenigvuldigen zonder dat je daar iets van merkt. Pas wanneer de parasieten de lever verlaten en je rode bloedcellen binnendringen en vernietigen, word je ziek.

De symptomen van malaria lijken in het begin vaak op een flinke griep. Je krijgt last van koude rillingen, hoge koorts, spierpijn, hoofdpijn en vermoeidheid. Omdat deze klachten zo algemeen zijn, wordt malaria door reizigers nog wel eens te laat herkend. Zonder snelle medische behandeling kan de ziekte, afhankelijk van de variant, levensbedreigend zijn doordat organen zoals de nieren en hersenen beschadigd raken.

Gaat malaria ooit nog uit je lichaam?

Een veelgestelde vraag is of malaria een chronische ziekte is die je de rest van je leven met je meedraagt. Het antwoord hangt volledig af van het type malariaparasiet waarmee je besmet bent geraakt. Er zijn vijf soorten die mensen kunnen infecteren, waarvan er drie voor reizigers het meest relevant zijn.

De gevaarlijkste en meest dodelijke variant is Plasmodium falciparum. Deze soort veroorzaakt zogeheten malaria tropica. Hoewel dit de variant is waaraan de meeste mensen overlijden als ze niet tijdig behandeld worden, is het paradoxaal genoeg wel een soort die na een succesvolle behandeling volledig uit je lichaam verdwijnt. Als je genezen bent, blijven er geen parasieten achter in je lever en krijg je later geen terugval.

Daarnaast zijn er de varianten Plasmodium vivax en Plasmodium ovale. Deze veroorzaken een minder dodelijke vorm van malaria, maar ze hebben een hardnekkige eigenschap: ze kunnen zogeheten ‘hypnozoïeten’ vormen. Dit zijn slapende parasieten die zich in je lever nestelen. Ze kunnen daar maanden of zelfs jaren inactief blijven. Als ze plotseling ontwaken, dringen ze opnieuw de bloedbaan in en veroorzaken ze een nieuwe malaria-aanval, lang nadat je de tropen al hebt verlaten. Om deze slapende varianten definitief uit je lichaam te krijgen, is na de standaardbehandeling vaak een specifieke nabehandeling met andere medicatie nodig.

Waarom malariapillen slikken?

Antimalariamiddelen voorkomen niet dat je gestoken wordt, en ze voorkomen ook niet dat de parasiet je lichaam binnenkomt. Wat ze wél doen, is de parasiet doden zodra deze in je bloedbaan of lever terechtkomt, nog voordat je ziek wordt. Je slikt ze dus preventief (als profylaxe).

Veel reizigers maken de fout om pas over malariapillen na te denken vlak voordat ze vertrekken. Het is sterk aan te raden om minimaal zes tot acht weken voor vertrek een afspraak te maken bij een reizigersarts of GGD. Zij bekijken exact welke gebieden je bezoekt. Het malaria-risico kan namelijk per land, per regio en zelfs per seizoen enorm verschillen. Op basis van je route, de reisduur en je eigen medische achtergrond rolt er een advies op maat uit.

Koop je antimalariamiddelen nooit lokaal in de landen waar malaria heerst. In veel ontwikkelingslanden is een aanzienlijk deel van de medicijnen op de markt nagemaakt. Deze pillen bevatten vaak te weinig of helemaal geen werkzame stof, waardoor je onbeschermd rondloopt terwijl je denkt dat je veilig bent.

Overzicht van de meest gebruikte antimalariamiddelen

Er is geen standaardpil die voor elke reiziger de beste is. Waar de parasieten in het ene land resistent zijn geworden tegen een bepaald middel, werkt datzelfde middel in een ander werelddeel nog uitstekend. Hieronder volgt een overzicht van de medicatie die het meest wordt voorgeschreven.

Malarone (Atovaquon en Proguanil)

Malarone is momenteel het meest voorgeschreven antimalariamiddel voor kortere reizen. Het is een combinatiepil van de werkzame stoffen atovaquon en proguanil. Dit middel wordt vaak ingezet in gebieden waar parasieten resistent zijn geworden tegen oudere middelen.

Het grote voordeel van Malarone is het gebruiksgemak rondom de reis. Je hoeft pas één dag voor aankomst in het malariagebied te starten met slikken. Ook na het verlaten van het risicogebied hoef je de pillen maar zeven dagen door te slikken. De bijwerkingen zijn over het algemeen erg mild en duren vaak maar kort. Reizigers die er toch last van hebben, ervaren soms wat lichte buikpijn, misselijkheid, hoesten of diarree. In zeldzamere gevallen komen slaapproblemen of lichte haaruitval voor.

Een nadeel van Malarone is de prijs. Omdat je dagelijks een pil moet slikken, lopen de kosten bij een reis van meerdere maanden flink op. Mede daarom is Malarone in de basis niet geregistreerd voor aaneengesloten gebruik van langer dan 28 dagen, al wijken reizigersartsen daar in de praktijk soms vanaf als de situatie daarom vraagt. Malarone is niet geschikt voor zwangere vrouwen of voor kinderen die lichter zijn dan 11 kilo.

Lariam (Mefloquine)

Lariam bevat de werkzame stof mefloquine en wordt vaak overwogen door backpackers die voor langere tijd, bijvoorbeeld meerdere maanden, naar een malariagebied vertrekken. Het middel hoeft namelijk maar één keer per week geslikt te worden, wat het voor langere reizen aanzienlijk goedkoper en praktischer maakt dan dagelijkse pillen.

Je start met Lariam drie weken voordat je het risicogebied ingaat. Dit lijkt onhandig, maar heeft een groot praktisch voordeel: mocht je last krijgen van zware bijwerkingen, dan ontdek je dat al thuis en heb je nog tijd om via de arts over te stappen op een ander middel. Na het verlaten van het malariagebied moet je Lariam nog vier weken blijven doorslikken.

Lariam staat berucht om de mogelijke bijwerkingen, hoewel in de praktijk 95 tot 99 procent van de gebruikers er weinig tot geen last van heeft. De klachten treden meestal in de eerste weken op. De meest voorkomende fysieke bijwerkingen zijn buikkrampen, diarree, braken en duizeligheid. Waar Lariam echter vooral om bekend staat, zijn de psychische bijwerkingen. Sommige reizigers ervaren extreem levendige, soms beangstigende dromen, slapeloosheid of een neerslachtig gevoel. In zeldzame gevallen komen hallucinaties, verwardheid of evenwichtsstoornissen voor.

Vanwege deze mogelijke psychische impact wordt Lariam streng afgeraden voor mensen met een geschiedenis van depressie, psychoses, schizofrenie of epilepsie. Ook zwangere vrouwen, vrouwen met een actieve kinderwens op korte termijn en kinderen onder de 15 kilo mogen geen Lariam gebruiken. De stof blijft na het stoppen nog ongeveer drie maanden in je bloed aanwezig.

Doxycycline

Doxycycline is van oorsprong een antibioticum, maar wordt in de reizigersgeneeskunde ook regelmatig ingezet als malariaprofylaxe. In Nederland is het officieel niet voor dit doel geregistreerd, maar artsen schrijven het wel off-label voor, met name voor gebieden waar veel resistentie heerst tegen andere middelen, zoals delen van Zuidoost-Azië.

Je slikt doxycycline dagelijks, vanaf één dag voor aankomst tot vier weken na vertrek uit het malariagebied. Het middel is relatief goedkoop, wat het populair maakt onder budgetreizigers. Er zijn echter een paar scherpe randvoorwaarden bij het gebruik. Doxycycline kan de slokdarm irriteren of zelfs beschadigen. Je moet de pil daarom altijd staand of rechtop zittend innemen met een groot glas water, en daarna minimaal een half uur niet gaan liggen.

Een andere belangrijke bijwerking is overgevoeligheid voor zonlicht (fotosensibiliteit). Je verbrandt met dit middel in je bloed veel sneller dan normaal. Voor backpackers die wekenlang op tropische stranden liggen of in de volle zon hiken, kan dit een forse belemmering zijn. Goed smeren met een hoge factor en beschermende kleding dragen is cruciaal.

Verder kan doxycycline de werking van de anticonceptiepil verminderen. Een extra voorbehoedsmiddel is daarom noodzakelijk. Vanzelfsprekend is dit middel niet geschikt voor zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en jonge kinderen, mede omdat het de bot- en tandontwikkeling kan beïnvloeden.

Paludrine (Proguanil) en Chloroquine

Paludrine en Chloroquine behoren tot de oudere generaties antimalariamiddelen. Ze worden vaak in combinatie met elkaar voorgeschreven. Chloroquine slik je eenmaal per week, terwijl Paludrine een dagelijkse pil is. Met beide middelen moet je na de reis nog vier weken doorgaan.

Tegenwoordig worden deze middelen veel minder vaak voorgeschreven voor de typische backpackbestemmingen. De reden hiervoor is simpel: in grote delen van de wereld zijn de malariaparasieten inmiddels resistent geworden tegen deze stoffen. Ze werken daar simpelweg niet goed genoeg meer.

Toch hebben ze nog steeds een plek in de reizigersgeneeskunde, voornamelijk voor specifieke regio’s waar nog geen resistentie is, of voor reizigers die andere middelen niet mogen gebruiken. Een groot voordeel van Paludrine en Chloroquine is namelijk dat ze, in overleg met een arts, over het algemeen veilig te gebruiken zijn tijdens een zwangerschap of periode van borstvoeding. De bijwerkingen zijn meestal mild, zoals lichte misselijkheid, buikpijn, soms zweertjes in de mond of wat duizeligheid. Bij Chloroquine komen in zeldzame gevallen oogafwijkingen of huiduitslag voor.

Vergelijking innameschema’s

Om het overzicht te bewaren in de verschillende schema’s, helpt het om de innamemomenten naast elkaar te leggen. Let op: dit is een algemene richtlijn. Volg altijd het exacte schema dat op het etiket van jouw apotheek staat.

De periode van het doorslikken na de reis is essentieel. De parasieten kunnen nog in je lever zitten en pas weken later in je bloedbaan komen. Stop je te vroeg met je pillen, dan is de werkzame stof al uit je bloed verdwenen op het moment dat de parasieten toeslaan, en word je alsnog ziek.

Wat moet je doen als je een malariapil vergeet?

Op reis vervaagt het ritme van thuis. Je slaapt op wisselende tijden, reist door verschillende tijdzones en vergeet daardoor sneller je medicatie. Het is cruciaal om malariapillen zo stipt mogelijk in te nemen om de spiegel van de werkzame stof in je bloed hoog genoeg te houden. Dit geldt het sterkst voor de pillen die je dagelijks slikt. Bij de wekelijkse pillen luistert het op een paar uur na iets minder nauw, maar ook daar is regelmaat belangrijk.

Kom je erachter dat je een pil vergeten bent? Neem deze dan in zodra je eraan denkt, tenzij het al bijna tijd is voor je volgende dosis. Neem in dat geval nooit een dubbele dosis om de vergeten pil te compenseren. Je slaat de vergeten pil dan over en gaat gewoon verder met je normale schema. Als je structureel pillen vergeet, loop je een reëel risico op een malaria-infectie.

Zet een dagelijks of wekelijks alarm op je telefoon. Slik je pillen bij voorkeur tijdens of direct na de avondmaaltijd. Niet alleen helpt het voedsel om maagklachten te voorkomen, maar mocht je lichte bijwerkingen zoals misselijkheid of duizeligheid ervaren, dan slaap je daar in de nacht vaak gewoon doorheen.

Medicatie is slechts de helft van de bescherming

Hoe goed je antimalariamiddelen ook werken, geen enkele pil biedt honderd procent garantie. De effectiviteit van de middelen schommelt, afhankelijk van het type en de mate van resistentie in een gebied, vaak tussen de negentig en vijfennegentig procent.

De allerbeste manier om malaria te voorkomen, is zorgen dat de parasiet überhaupt niet in je bloed komt. Dat betekent dat anti-muggenmaatregelen minstens zo belangrijk zijn als je pillen. Omdat de malariamug vooral in de avond en nacht steekt, begint de bescherming rond zonsondergang. Draag vanaf dat moment kleding met lange mouwen en lange broekspijpen, het liefst in lichte kleuren, omdat muggen op donkere kleuren afkomen.

Smeer de onbedekte huid zorgvuldig in met een insectenwerend middel dat DEET bevat. Slapen doe je in risicogebieden altijd onder een klamboe, bij voorkeur een geïmpregneerde variant. Deze netten zijn behandeld met een stof die muggen doodt zodra ze erop landen, wat voorkomt dat ze door de mazen heen steken als jij in je slaap tegen het net aan rolt.

Krijg je tijdens je reis of in de maanden na thuiskomst last van onverklaarbare koorts of griepachtige verschijnselen? Wacht dan niet af, maar raadpleeg direct een arts en vermeld altijd expliciet dat je in een malariagebied bent geweest, zelfs als je trouw al je malariapillen hebt geslikt.